01
是什么
- 什么是职工医保国家强制建立的基本医疗保险，单位和职工共同缴费，用于门诊、住院等医疗费用的报销。个人账户与统筹基金相结合。
- 覆盖范围职工基本医疗保险（在职职工、灵活就业可参加）+ 城乡居民医保（学生、老人、居民等，按年缴费）。
- 账户构成个人账户（个人缴费进入，用于门诊、购药，可家庭共济）+ 统筹基金（单位缴费进入，报销住院等大额医疗费）。
02
谁交、交多少
职工（单位 + 个人）
- 单位缴费一般为缴费基数的 8%-10%（各地不同），进入统筹基金。
- 个人缴费为缴费基数的 2%，全部进入个人账户，可用于门诊、购药等自付部分。
- 缴费基数与养老保险一致，受当地社平工资 60%-300% 上下限约束。
灵活就业人员
- 缴费方式可按职工医保标准自行缴纳，或参加城乡居民医保（按年缴费、待遇较低）。
- 个人账户灵活就业参保是否建个人账户、门诊待遇如何，各地政策不同，需向参保地医保部门确认。
03
怎么用（待遇）
职工医保实行「个人账户 + 统筹基金」，门诊靠个人账户与门诊统筹，住院靠统筹基金按比例报销。
门诊报销
日常就医在定点医疗机构看门诊，个人账户可直接支付自付部分；超出部分按当地门诊统筹政策报销（有起付线与报销比例）。
住院报销
大额医疗住院费用先扣除起付线，再按医院等级和当地比例报销，设有年度封顶线；自付部分可用个人账户余额支付。
个人账户家庭共济
账户共用职工医保个人账户余额可授权配偶、父母、子女共济使用，用于支付其合规医疗费用。
异地就医
跨地报销跨省就医前办理异地就医备案（线上即可申请），持医保码/社保卡直接结算，无需先垫付后报销。
04
注意事项
- 医保断缴次月一般停止享受待遇，补缴后多数地区有等待期，恢复待遇以当地规定为准
- 跨省就医务必先备案再就诊，否则报销比例可能降低或无法直接结算
- 不要将医保卡借给他人使用或套现购药，属违规行为，可能影响个人信用与待遇
- 报销范围以医保目录（药品、诊疗、耗材）为准，目录外项目需自费
05
常见问题
Q：医保断缴会怎样？
多数地区断缴次月即停止报销待遇，连续断缴 3 个月以上再补缴通常有 3-6 个月等待期；中断期间住院只能自费。具体以参保地规定为准。
Q：异地就医怎么报销？
先在参保地医保部门办理异地就医备案（国家医保服务平台 App 可线上办），备案后持医保码在异地定点医院直接结算；未备案按当地规定降低报销比例。
Q：个人账户余额怎么用？
可支付本人门诊、购药、住院自付部分，也可通过「家庭共济」绑定配偶、父母、子女后由其使用。不能提现、不能挪作他用。
Q：报销比例是多少？
各地差异较大：一般门诊报销 50%-70%，住院按医院等级报销 70%-90% 左右，设有起付线与封顶线。具体以参保地医保政策为准。
提示：医保缴费比例、起付线、封顶线与报销比例由各地确定，本文为规律性科普参考，不构成医保办理依据或法律建议，具体请以参保地医保部门最新规定为准。